Wzór wniosku Busino Duże

Prosimy o pobranie niniejszego dokumentu w celu otrzymania pozwolenia na przebywanie i wjazd na teren 21 Centralnego Poligonu Lotniczego w Nadarzycach.

Bądź skorzystaj z poniższego tekstu:

Danie adresowe                                                                                                                …………………………………………

…………………………………………………                                                                                        (miejscowość i data)

………………………………………………..

………………………………………………..

telefon…………………………………….

                                              

                                               KOMENDANT

                                               21 CENTRALNEGO POLIGONU LOTNICZEGO

                                                           NADARZYCE

WNIOSEK

            Zwracam się do Pana Pułkownika z prośbą o wydanie zgody na przebywanie i wjazd na teren 21 Centralnego Poligonu Lotniczego pojazdem marki ………………………………… nr. rejest. …………………………….  z przyczepką nr. …………………………………………… z łodzią nr. …………………………………………… w celu połowu ryb na jeziorze Busino Duże.

Jednocześnie nadmieniam że posiadam zezwolenie z „Wałeckie Ryby na Fali” Sp. Z o. o. na amatorski połów rybna w/w jeziorze.

Proszę o pozytywne rozpatrzenie wniosku.

Załączniki:

Zał. Nr 1 – Kserokopia dowodu osobistego;

Zał. Nr 2 – Kserokopia zezwolenia z „Wałeckie Ryby na Fali” do połowu ryb na jeziorze Busino Duże

 

…………………………………………………………

(czytelny podpis)

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych  osobowych dla potrzeb niezbędnych do wydania zezwolenia uprawniającego do wstępu na teren 21 Centralnego Poligonu Lotniczego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych: tekst jednolity: Dz.U.z2002 r Nr 101 poz 926 ze zm.).

 

 

 

…………………………………………………..           …………………………………………………..

(miejscowość i data)                                                               (czytelny podpis)